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LES ARTICLES DE MYRIAM MARINO

MÉDICAMENTS ANTI-ALZHEIMER :

LE DÉREMBOURSEMENT EST BIEN JUSTIFIÉ

LE CONSEIL D’ÉTAT A MIS UN TERME À UNE BATAILLE qui dure depuis trop d’années étant donné les nombreux signes d’alerte. Oui, il est bien justifié de ne plus rembourser les médicaments contre la maladie d’Alzheimer, plus dangereux qu’utiles, pour reprendre l’expression de la revue médicale indépendante Prescrire. D’autres stratégies thérapeutiques existent, non médicamenteuses elles. Explications.

Quels sont  les médicaments incriminés tout d’abord ? Il s’agit de Ebixa (Lundbeck), Aricept (Eisai), Exelon (Novartis Pharma) et Reminyl (Janssen Cilag), et leurs génériques. Ils sont utilisés dans le traitement symptomatique de la maladie d’Alzheimer

 

Petit retour en 2016 pour resituer le contexte…

Cette année-là, la Commission de la transparence (CT) de la Haute autorité de la santé (HAS) marquait un pas important dans cette « saga » en estimant, à la suite de leur réévaluation, que le service médical rendu (SMR) de ces médicaments et de leurs génériques était insuffisant. Elle rendait donc un avis favorable au déremboursement.

Si le Collège de médecine, notamment, se félicitait de cette décision, la ministre de la Santé de l’époque, Marisol Touraine, ne suivait pas dans l’immédiat l’avis de la CT. « Je suis sensible au fait que les malades aujourd’hui n’ont pas de dispositifs de prise en charge et donc ce que je veux, c’est mettre en place un parcours de soins, un protocole de soins élaboré par les scientifiques en lien avec les associations de patients. Tant que ce protocole de soins ne sera pas élaboré et mis en œuvre, la question du déremboursement ne peut pas et ne doit pas se poser », déclarait-elle au micro de RTL, le 26 octobre 2016.

Rebelote pour la HAS en 2018 à la suite de l’examen des données de 2017 confirmant que l’efficacité de ces médicaments est « au mieux modeste1, sans pertinence clinique ». En conséquence, considérait la HAS, ils n’avaient plus de place dans la stratégie thérapeutique du traitement symptomatique de la maladie d’Alzheimer. Recommandation suivie par le ministère de la santé : l’arrêté publié le 1er juin 2018 au « Journal officiel » actait le déremboursement des quatre médicaments anti-Alzheimer et leurs génériques.

 

Le Conseil d’État est saisi

Un mois plus tard, en juillet 2018, l’association France Alzheimer, la Société de neuropsychologie de langue française, la Société francophone de pyschogériatrie et de psychiatrie de la personne âgée, l’Association des neurologues libéraux de langue française et la Société française de neurologie déposaient un recours contentieux auprès du Conseil d’État. Elles réclamaient que les médicaments contre la maladie d’Alzheimer soient à nouveau remboursés par la Sécurité sociale.

Réponse du Conseil d’État le 16 décembre 2019 : le ministère de la Santé n’a « pas commis d’erreur manifeste d’appréciation en jugeant insuffisant le service médical rendu par ces spécialités (…) et en décidant de les radier pour ce motif de la liste des médicaments remboursables ». Recours rejeté donc.

Ouf pour les patients…

Une décision jugée « très décevante » pour le Pr Pierre Krolak Salmon (Hospices civils de Lyon), président de la Fédération des centres mémoire, estimant, à juste titre là, que le combat contre le déremboursement « est désormais derrière nous ». Et d’ajouter « Nous devons maintenant nous concentrer sur l’amélioration du parcours de soins au sein duquel les médicaments n’occupent qu’une petite place. Les patients paient désormais pour leur traitement ou ont changé pour les versions génériques. Les coûts supplémentaires vont de 12 à 100 euros selon les patients. L’actualité de la recherche est très dynamique, il faut permettre aux patients d’entrer dans les essais cloniques ». À voir… les patients souffrant de la maladie d’Alzheimer ne sont pas des cobayes. Ils ont déjà assez subi, faisant les frais de médicaments aux effets indésirables désastreux.

 

Des médicaments plus dangereux qu’utiles

La revue médicale indépendante Prescrire le rappelle : « les médicaments de la maladie d’Alzheimer disponibles fin 2019 ont une efficacité minime et transitoire ». Aucun de ces médicaments « n’a d’efficacité démontrée pour ralentir l’évolution vers la dépendance et ils exposent à des effets indésirables graves, parfois mortels ». Or « ils sont utilisés en traitement prolongé et impliqués dans des interactions dangereuses ».

Et de détailler les effets indésirables quelque peu effrayants : le donépézil (Aricept ou autre), la galantamine (Reminyl ou autre), la rivastigmine (Exelon ou autre), des médicaments anticholinestérasiques, exposent à des troubles digestifs dont des vomissements parfois graves, des troubles neuropsychiques, des troubles cardiaques, dont des bradycardies, des malaises et des syncopes, et des troubles de la conduction cardiaque.

Le donépézil expose aussi à des troubles sexuels compulsifs.

La mémantine (Ebixa ou autre), un antagoniste des récepteurs NMDA du glutamate, expose à des troubles neuropsychiques tels que des hallucinations, des confusions, des sensations vertigineuses, des céphalées, conduisant parfois à des comportements violents, et des insuffisances cardiaques.

Tout est dit.

Des traitements qui induisent tout logiquement des interactions médicamenteuses puisque les patients Alzheimer prennent souvent plusieurs traitements en même temps, ce qui augmente les risques d’effets indésirables graves.

 

Que faire alors ?

Comme Prescrire pointe depuis plusieurs années : l’important est de se concentrer sur l’aide à l’organisation au quotidien, le maintien d’activité, l’accompagnement et l’aide de l’entourage.

Ces médicaments n’ayant plus de place dans la stratégie de traitement, explique la HAS, les soins reposent avant tout sur une « prise en charge non médicamenteuse pluridisciplinaire adaptée ». L’objectif est de permettre le maintien d’une certaine autonomie et d’une qualité de vie, incluant la place des aidants2. Il s’agit de mettre en place un parcours de soins individualisé pour  retarder l’aggravation de la maladie par les facteurs de risque associés et de maintenir une autonomie le plus longtemps possible, en tenant compte des stades de la maladie, des préférences du patient, de son contexte environnemental et sociétal, de son entourage et de la place des aidants, explique la HAS.

Et de détailler ce parcours qui comprend : un suivi médical régulier, avec surveillance et prise en charge des facteurs de risque associé notamment cardiovasculaires, l’adaptation des conditions de vie aux troubles cognitifs et la prévention des conduites à risque liés l’évolution de la maladie (conduite automobile, gestion des médicaments…), et la lutte contre l’isolement (aides auditives…), des interventions non médicamenteuses neuro-psycho-sociales, des actions de soutien aux aidants. Cette prise en charge repose sur l’intervention coordonnée de nombreux professionnels et structures.

Les visites longues sont prises en charge par l’Assurance maladie, ce qui permet aux médecins généralistes « de réévaluer régulièrement la situation et d’adapter la prise en charge »3.

Alors, bien sûr, ce n’est pas aussi facile à mettre en œuvre que la simple action de donner un médicament, la raison pour laquelle certainement certains médecins généralistes et spécialistes, et de nombreuses familles et autres associations de patients restent attachés à ces traitements. Alors que les prises en charge non médicamenteuses sont bien moins connues, apparaissent plus complexes et sont moins bien remboursées (dans le cadre de l’affection longue durée – ALD -, les médicaments anti-Alzheimer étaient pris en charge à 100% par l’Assurance maladie…).

Finalement, tout ceci vient pointer une nouvelle fois la trop grande primauté accordée aux médicaments.

S’il reste donc encore beaucoup de travail à faire sur ce sujet, saluons cette petite pierre apportée à l’édifice par le déremboursement de médicaments potentiellement dangereux, altérant la qualité de vie des patients, et parfois mortels.

 

Notes :

1 – Quelques heures avant la publication de l’avis de la HAS en 2018, le Pr Olivier de Saint Jean, gériatre à l’hôpital européen AP-HP Georges Pompidou  et rapporteur du dossier de la HAS à l’origine de la décision de non remboursement, avait déclaré lors d’une interview accordée à Libération que « l’efficacité est au mieux minime » de ces médicaments, dénonçant le coût « de 100 à 130 millions d’euros par an » pour les 30 000 à 40 000 patients traités (Source : Quotidien du Médecin, 17 décembre 2019).

2 - « Parcours de soins pour les patients présentant des troubles neurocognitifs associés  à une maladie d’Alzheimer ou à une maladie apparentée », HAS, en mai 2018

4 – Tout est expliqué point par point dans ce document du ministère de la Santé : « Arrêt de la prise en charge par l’Assurance maladie des médicaments de la malade d’Azheimer », juin 2018

Si ces médicaments ont des effets indésirables, pourquoi sont-ils toujours sur le marché ?

L’autorisation de mise sur le marché (AMM) d’un médicament est effectuée très majoritairement par l’Agence européenne du médicament (EMA). La plupart des médicaments ayant désormais une AMM européenne sont évalués par l’EMA. Cette dernière évalue la balance bénéfices/risques. Si l’insuffisance d’efficacité de ces médicaments est réelle et ne justifie pas leur remboursement par l’Assurance maladie, souligne le ministère de la santé, l’EMA estime que le rapport entre le bénéfice qu’ils apportent au patient et les risques qu’ils peuvent présenter est favorable. Cherchez l’erreur…

Source : Arrêt de la prise en charge par l’Assurance maladie des médicaments de la malade d’Azheimer, ministère de la Santé, juin 2018

Quelques repères sur la malade d’Alzheimer

La maladie d’Alzheimer est une maladie neurologique dégénérative progressive touchant surtout les adultes de plus de 60 ans. Une démence se développe avec détérioration des processus cognitifs et des capacités intellectuelles, incluant la mémoire, le jugement, le langage, la communication et la pensée abstraite. Des troubles du comportement et des modifications de personnalité surviennent. La perte des capacités conduit à une dépendance complète.

Plus de 850 000 personnes sont aujourd’hui atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée (MA), et la prévalence ne cesse de croître.

8 patients sur 10 vivent leur maladie à domicile.

Sources : Prescrire et HAS

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